Какими бывают форматы терапии
Психотерапия может быть разной — это зависит не только от подхода, в котором работает психолог, но и от формата. Семейная и групповая терапии не похожи на засумированную индивидуальную — в каждом формате есть своя динамика, свои условные плюсы и минусы. Также существуют направления терапии, которые подразумевают исключительно групповую работу — например, психодрама.
Терапия всегда нацелена на то, чтобы клиенту стало лучше — чтобы он приблизился к цели и решению своего запроса. В этом заключается очевидное сходство между всеми форматами. Существует субъективный критерий, по которому можно определить, насколько терапия любого формата эффективна: это чувство удовлетворения, которое возникает после. Оно может быть ситуативным и проявиться даже после первой сессии: «Мне стало легче, я чувствую себя услышанным, я получил полезные инструменты и знаю, что делать дальше». Может быть глобальным и ощущаться в общей оценке долгой работы с психологом: «Я смотрю на проблему, которая привела меня в терапию, другими глазами; я замечаю положительную динамику и понимаю, что продвигаюсь к решению своего запроса». Таким образом эффективность терапии можно отследить и иногда даже измерить. Но достигается это в разных форматах разными способами — и процесс, и промежуточные ощущения, и общие впечатления человека от терапии могут отличаться. Между разными форматами терапии есть существенные отличия — рассмотрим каждый из них подробнее.
Индивидуальная терапия
Индивидуальная терапия — формат, в котором психолог и клиент работают один на один. В ходе работы специалист может использовать вспомогательные материалы, различные техники, методики и упражнения, может давать домашние задания. Но ключевым инструментом становится беседа: сначала клиент и психолог формулируют запрос терапии, потом между ними постепенно выстраиваются отношения, основанные на эмпатии, безусловном принятии и стремлении к общей цели — такая связь называется терапевтическим альянсом.
О том, что такое терапевтический альянс, как он складывается и зачем нужен, мы рассказывали в этой статье.
Как правило, люди встречаются в одно и то же время (самый распространенный вариант — раз в неделю). Между психологом и клиентом существуют четко очерченные границы: в начале совместной работы они договариваются о том, как именно будут проходить сессии, что в рамках них допустимо, а что — нет, можно ли писать и звонить психологу между сессиями. Сроки всегда зависят от поставленных целей: иногда достаточно нескольких сессий, а иногда люди выбирают ходить на терапию долго. Некоторые клиенты приходят в терапию, чтобы преодолеть кризисную ситуацию или разобраться с одним конкретным запросом. Кто-то ходит к психологу, чтобы лучше узнать себя и приблизиться к своим ценностям. Цель и запрос в процессе могут меняться — и тогда психолог и клиент обсуждают, что привело к изменениям, как ситуация выглядит теперь и каким будет новый запрос.
С какими запросами работает
Индивидуальная терапия работает с любыми запросами, которые находятся в рамках контроля и ответственности клиента. Вопросы самоопределения, мотивации, самооценки, когнитивных искажений, психологических травм, тревоги, самокритики, депрессии, выгорания, фобий, принятия себя, отношений с другими людьми — и это только самое распространенное! При этом важно понимать, что индивидуальная терапия не работает, если через нее вы хотите повлиять на поведение другого человека. Если женщина приходит с запросом «Много ругаемся с мужем, хочу наладить отношения, вернуть страсть» — она будет работать только с тем, как в отношениях проявляется она сама, как воспринимает поведение мужа, что оно для нее значит, какие есть опции. Но не с тем, как сделать мужа более нежным и внимательным.
Преимущества
В индивидуальной терапии клиент чувствует себя максимально безопасно — он попадает в пространство, где существуют только его мысли, чувства и переживания, где каждая эмоция важна, где 100% внимания достается только ему. Психолог на время терапии создает вокруг клиента уютный кокон из поддержки и понимания. В такой обстановке проще, чем в какой-либо другой, совершать непростую работу над собой — находить и «обезвреживать» травмы, прорабатывать страхи, говорить о сложных и болезненных вещах.
Ограничения
Безопасное пространство может быть и своего рода недостатком формата. Союз клиента и психолога — это тренировочный полигон, но реальность не подчиняется идеальному сценарию. Обычные люди, с которыми мы общаемся каждый день, не должны и не будут принимать человека так, как это делает психолог. Следовательно, индивидуальный формат терапии ограничен невозможностью получить обратную связь от реального мира, с которым придется взаимодействовать в итоге.
Групповая терапия
Групповой формат терапии предполагает, что психолог работает над схожими запросами группы клиентов. Размер терапевтической группы может быть разным — от 5 и до 20–25 участников. Как правило, в действительности число усредненное — 8–10 человек. При этом внутри формата существуют разные формы:
- Терапия клиента в группе: психолог проводит мини-сессию с клиентом в присутствии остальных участников группы.
- Терапия клиента группой: психолог проводит мини-сессию с клиентом, но остальные участники активно участвуют в процессе — дают обратную связь, поддерживают, задают уточняющие вопросы. Психолог контролирует процесс — внимательно следит за взаимодействием и регулирует его.
- Терапия группы: психолог работает со всей группой сразу — например, проводит групповое упражнение.
Как правило, эти формы терапевтического взаимодействия смешиваются — например, сначала группа только наблюдает за мини-сессией одного из участников, потом может принимать участие, потом алгоритм повторяется со следующим клиентом, а в конце все делают групповое упражнение и получают домашнее задание.
С какими запросами работает
Как и индивидуальная — со всеми, которые находятся в зоне вашего влияния. Но особенно хороша групповая терапия во всем, что связано с общением — социальной тревожностью, проблемами с доверием, одиночеством, эмоциональной регуляцией, отношениях с партнером, родителями или детьми, конфликтами, низкой самооценкой. Если терапия — это место для обучения и тренировки, то группа незнакомых людей со своими особенностями, характерами, взглядами и настроениями — лучшее место для того, чтобы «прокачать» социальные навыки.
Преимущества
Группа выступает в роли модели социума — внутри нее происходят те же процессы, с которыми вам позже придется столкнуться во «внешнем мире». Люди, пришедшие вместе с вами на групповую терапию, не обязаны вас принимать и поддерживать, как это делает психолог на индивидуальной сессии. Но они скорее всего будут это делать, поскольку лучше других понимают вашу проблему и переживания. Также группа является своеобразным «зеркалом» — другие могут прямо повторять то, что происходит с вами (например, кто-то может заплакать, когда вы пытаетесь сдержать слезы — и этим «легализует» эмоции, которые вы пытались подавить) или реагировать ответно (например, вы можете начать избегать человека, который ведет себя агрессивно, но сам не замечает этого — и этим «подсветите» паттерн его поведения). А еще группа бывает более убедительной, чем психолог: когда 10 человек пытаются донести до клиента какую-то мысль, он с меньшей вероятностью «включит» защитный механизм отрицания.
Ограничения
Людям, имеющим сложности с социализацией, может быть трудно «раскрыться» под пристальными взглядами десятка незнакомцев. И в этот момент не имеет значения, насколько эти люди понимающие и поддерживающие — человек чувствует «одиночество в толпе». Вместо терапевтического эффекта он получает негативный опыт — например, подкрепляет свое мнение о том, что ему никогда не стать уверенным в себе и «нормальным». Есть и еще один недостаток групповой терапии — психолог не может гарантировать, что все участники группы будут хранить информацию о том, что происходит на сессии, в тайне.
Комментарий психолога
Существует много стереотипов про групповую терапию. Людям часто кажется, что она менее эффективна — что это более легкий формат, похожий скорее на собрания «Анонимных алкоголиков» в фильмах, чем на реальную психологическую работу. Будто на групповую терапию приходят только для того, чтобы пообщаться, выплеснуть эмоции, встретить единомышленников — такой себе кружок по интересам, в котором не найдется времени и места для реального решения проблем и проработки запросов. Также часто думают, что это будет обязательно длиться бесконечно долго: «Сначала мы будем разбирать чужие запросы, потом у кого-нибудь случится кризисная ситуация, потом я уже забуду, что там у меня вообще было месяц назад — и все станет неважно».
Мы обратились за помощью к Александре Березович, психологу Alter, чтобы узнать, почему на самом деле каждый клиент в группе получает пользу и работает над своим запросом, а не сидит в углу и ждет, когда все остальные наговорятся. Александра ведет групповые тренинги навыков СДВГ у взрослых, а также преподает групповую психотерапию.
Групповая терапия бывает (как и любая другая) в разных подходах и с разными целями. Чаще всего визуально это действительно похоже на то, что мы видим в кино — все садятся в кружок и о чем-то говорят.
Психодинамические группы делают упор на то, как люди проявляются в группе, как это отражается на их жизни за пределами терапевтического круга. У таких групп есть задачи, которые решаются в процессе, но часто нет конечной цели. Но именно в этом рождается бесценная возможность увидеть: как я чувствую себя среди других, как выстраиваю коммуникацию, на какие реакции других обижаюсь или злюсь — и сообщить об этом.
Ведущий чаще всего выполняет роль фасилитатора процесса: следит за соблюдением норм и правил группы (что дает основу безопасного пространства), задает уточняющие вопросы к происходящему. Мне нравится метафора, что группа — это храм зеркал. Мы можем встретиться лицом к лицу со своими проекциями в лице других, увидеть и услышать друг друга — как собственное отражение. Задача ведущего — направлять эти зеркала так, чтобы не было искажения.
Групповая динамика дает уникальную возможность увидеть многогранность историй других, столкнуться с уязвимостью другого и научиться с этим взаимодействовать, не разрушаясь.
Групповая динамика куда шире, чем личные проблемы и индивидуальный запрос — она про историю и человека, многогранность личности, новый ракурс на «злость», «болезнь» и «непосредственность» других.
Лично я люблю групповой формат терапии за чувство не-одиночества. Когда мы чувствуем, что другие, такие же обычные люди (а не только психолог), могут понять и разделить нашу боль, мы получаем сигнал «Я не одинок в этом» — и рождающееся из этого «Я в порядке». В групповой терапии мы учимся сострадать другим, таким образом развивая самосострадание к себе.
Тут мне хочется сделать отсылку к Ирвину Ялому — он прекрасно описывает лечебные факторы групповой терапии:
- Универсальность, «Мы все в одной лодке»: ни один поступок и ни одна мысль не могут быть недоступны опыту других людей.
- Альтруизм: участники получают, отдавая — причем не только в процессе прямого обмена, но и от самого опыта отдавания. Альтруизм дает опыт принадлежности и нужности — а значит, и придает смысл.
- Имитационное поведение: возможность научиться чему-то у других или изменить что-либо через наблюдение или подражание.
- Развитие социализирующих техник, навыков общения: возможность узнать о своих социальных привычках, которые влияют на взаимоотношения с другими. Мы учимся конструктивно разрешать конфликты, сопереживать и выражать эмпатию.
- Коррекция и анализ влияния родительской семьи: понимание своих особенностей, своей истории — и получение инструментов для работы с этим «багажом». В группе воспроизводятся усвоенные в детстве модели поведения. На групповой терапии можно увидеть и проанализировать привычные паттерны поведения и получить обратную связь от других участников («Я чувствую …, когда ты говоришь…»).
Здесь крайне важна роль ведущего: именно он обеспечивает безопасное пространство, в котором смогут проявляться участники группы.
Помимо психодинамических групп, где по большей части внимание уделяется внутренним групповым процессам, есть еще, например, психологические группы, где цель — обучение новым навыкам. Например, группы навыков ДБТ, тренинги эмоциональной регуляции или тренинги навыков для взрослых с СДВГ, которые я веду в течение последнего года.
Я с уверенностью могу сказать, что такой формат освоения навыков самопомощи эффективнее, чем при личной работе — если мы работаем конкретно со снижением влияния симптомов СДВГ на сферы жизни. Эффективность достигается опять же во многом за счет группы: через других я понимаю, что не одинок в своей проблеме, могу получить поддержку, могу уходить от «маскинга» и проявлять себя полностью — это само по себе очень терапевтично, поскольку снижает внутреннюю критику, а значит, и тревогу. Клиент чувствует себя в безопасности — и начинает относиться к себе с большей добротой и пониманием.
В блоге Alter есть большая статья, посвященная синдрому дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у взрослых. Мы так же писали ее в соавторстве с Александрой, СДВГ-информированным специалистом.
Семейная терапия
Семейная (ее еще иногда называют «парной», поскольку чаще всего к семейному психологу приходят именно пары) терапия работает с анализом и коррекцией отношений внутри семьи. Внутри формата семейной терапии есть несколько направлений. Самые популярные из них — семейная системная терапия (ССТ) и эмоционально-фокусированная терапия (ЭФТ). Например, в ССТ психолог работает с семьей, как с единым организмом — узнает, как устроены его внутренние процессы, как выстроена коммуникация, какие есть закономерности и установки. Вместе с клиентами он формулирует запрос: выясняет, что стало причиной для того, чтобы начать семейную терапию, и к какой цели в ней стремится семья.
С какими запросами работает
В семейную терапию приходят с запросами, которые касаются любой динамики отношений внутри семьи. Чаще всего приходят пары: чтобы поработать с темами ссор, ревности, измен, непонимания, конкуренции, зависимости или созависимости, мыслей о расставании, сексуальной неудовлетворенности и любых сложностей в коммуникации. Часто темой запроса также становится детско-родительские отношения: и вопросы воспитания детей (когда клиенты — родители или родители и несовершеннолетний ребенок), и гиперопеки/контроля (когда клиенты — взрослые ребенок и родитель).
Преимущества
Семья движется к общей цели как единое целое. Семейная терапия работает с общим запросом — и это эффективнее, чем если бы каждый из членов семьи работал со своими установками касательно отношений индивидуально. Семейная терапия раскрывает весь потенциал взаимоотношений внутри семьи. Например, если терапия парная, клиенты могут понять себя и партнера, научиться разговаривать и слышать друг друга, разобраться в структуре, особенностях и проблемах союза в целом. Они начинают лучше понимать внутренние семейные процессы, свои желания и потребности — и потому с большей отдачей двигаются к общей цели. И да — могут осознать, что отношения изжили себя, но расставание будет взвешенным решением, к которому пара придет вместе. А иногда желание расстаться «нормально» бывает и самостоятельным изначальным запросом — особенно если у партнеров есть общие дети.
Ограничения
Самая важная мысль, которую полезно усвоить перед началом семейной терапии: она точно не должна быть начинаться под давлением. Каждый член семьи должен изъявлять явное желание начать работу с психологом — и в целом, и в совместном формате в частности. Также в семейную терапию не стоит приходить, если вы надеетесь таким способом изменить партнера. Психолог не будет вставать ни на одну из сторон, но будет помогать искать общие смыслы, опоры и точки соприкосновения. У вас должны быть общие запрос и цель — динамика и результат тоже будут общими. В кино мы часто видим, как, например, жена заставляет мужа ходить к семейному терапевту — и он, закатывая глаза, соглашается, словно отбывает тягостную повинность. Иногда даже вовлекается в терапевтический процесс со временем — в жизни так, конечно, случится тоже может, но это скорее исключение, чем правило.
Также у одного из клиентов может возникнуть соблазн «перетянуть одеяло на себя» — начать решать и погрузить семью в решение своих проблем, которые не относятся к семейной терапии совсем или относятся очень косвенно.
Комментарий психолога
Прокомментировать этот материал и рассказать об особенностях семейной терапии мы попросили Екатерину Калоеву — гештальт-терапевта Alter, которая консультирует пары и/или семьи.
Существует стереотип, что к парному психологу пора приходить только тогда, когда все буквально разваливается на части, когда пара уже на грани расставания и люди вообще не могут говорить друг с другом без посредника в виде психолога. Так ли это на самом деле? С какими еще целями, кроме острых и кризисных, можно обратиться к семейному психологу? Чем семейная терапия отличается от индивидуального формата и всегда ли она эффективнее, если речь идет об отношениях и проблемах в них?
Этот стереотип не безоснователен: чаще всего люди обращаются к семейному психотерапевту в ситуации острого кризиса в отношениях. В таких случаях психотерапевт буквально выступает медиатором при прохождении пары через конфликт.
Что касается формата, то партнеры могут работать вместе с парным психотерапевтом, одновременно проходя индивидуальную терапию каждый у своего специалиста. Как правило, это бывает самым удачным вариантом работы. Благодаря этому формату удается разделять и проживать в своем темпе переживания каждого из партнеров, чтобы вносить в отношения уже осмысленную часть, касающуюся непосредственно отношений с другим. Это отличный формат, и, как правило, уже на первых встречах партнеры могут получить ценный опыт.
Чем может быть полезна индивидуальная терапия, если у клиента запрос на работу с отношениями? Дело в том, что не все сложности в отношениях являются следствием того, что происходит в этой паре. Есть хороший пример от чудесного семейного психотерапевта Натальи Кедровой: когда встречаются двое, то за каждым из них тянется огромный шлейф личного опыта, его собственной семейной истории, истории рода. И каждый из партнеров привносит этот «хвост» в отношения. Именно поэтому на первых встречах с семьей психотерапевт может предложить им работать вместе, в индивидуальном формате одному или обоим партнерам. Зачастую, работая в индивидуальной терапии, человек разрешает свои внутриличностные конфликты, пересматривает устоявшиеся конструкты и модели взаимодействия. В результате у него открывается возможность замечать партнера без призмы прошлого опыта. Задачей психотерапевта в этом случае становится поддержка в перестраивании партнеров на новый, более экологичный способ коммуникации, где важно и можно видеть друг друга, сохраняя уважение и заботу.
В индивидуальной терапии можно также пересмотреть свои ожидания. Например, женщина ждет от партнера большего внимания: намекает, просит или требует, но никак не может получить. А если и получает, то не испытывает от этого удовольствия. А в индивидуальной работе с психологом выясняется, что такую заботу и внимание она не получила от отца (и уже вряд ли получит). И тогда психотерапевт поддерживает клиентку в этом осознании и принятии, проживании горевания и фрустрации, а также помогает найти варианты того, как и что она может сделать для себя сама в связи с этой потребностью.
В семейной терапии психотерапевт, помимо прочего, внимательно наблюдает за тем, как проявляются супруги, как выстраивают взаимодействие друг с другом или как избегают этого. После этого психолог возвращает им свои наблюдения в обратной связи, и уже это имеет мощный продвигающий эффект. Партнеры понимают, что важно не только содержание их посланий, но и форма, которую они для этого выбирают. Клиенты замечают, как они были услышаны — и постепенно сонастраиваются друг с другом.
Одним из красивейших моментов в семейной терапии бывает возвращение качественного живого контакта в паре. Магия этого момента случается в тот момент, когда, по просьбе психотерапевта, партнеры рассказывают о первой встрече друг с другом, о знакомстве и приближении. Как правило, они при этом «оживают» эмоционально и телесно. Иногда после этого удается найти ресурсы для продолжения отношений в, казалось бы, безнадежных ситуациях — или же попрощаться друг с другом, но с уважением и признанием вклада в личные истории друг друга. И да, в некоторых случаях поход к психотерапевту действительно становится финальным аккордом в отношениях пары, но такое важное решение принимается осознанно и обдуманно. Это особенно важно, если у партнеров есть общие дети, что предполагает дальнейшее общение по вопросам родительства.
С чем работает семейная терапия помимо супружеских отношений? Правда ли, что можно приходить всей семьей — например, муж с женой, родители одного из партнеров, дети? Эффективно ли это? Все ли психологи берут таких клиентов — или все же семейная терапия в основном сфокусирована на романтических отношениях?
Семья — это система, в этом ее сила, ресурс. События, которые происходят в системе в большей или меньшей степени затрагивают всех участников этой системы. В то же время каждый член семьи вносит свой вклад в ее функционирование. Соответственно, семейная психотерапия предполагает работу с семьей, не фокусируясь только на супружеских отношениях. В качестве примера можно вспомнить Карла Витакера, одного из основателей семейной терапии. Он предпочитал работать с расширенными семьями. У него на приеме бывали семьи в составе 15 человек и более. При таком формате работы психотерапевту проще наблюдать за паттернами взаимодействия в системе, существующими коалициями, особенностями отношений между поколениями — он может в целом понять, каково жить в этой семье. Обо всем этом можно узнать, оказавшись в общем поле семейной структуры. В данном случае ценным материалом будет опора психотерапевта на свои собственные чувства, возникающие у него в контакте со всеми членами семьи.
Расширенная семья обращается к работе с семейным психотерапевтом в таких ситуациях, как сложное прохождение кризисного этапа (уход одного из ее членов, развод, тяжелая болезнь), затяжные конфликты (например, коалиция «мама-дочь» против коалиции «отец-бабушка»), воспроизведение деструктивных сценариев из поколения в поколение (например, в отношении финансов: «Деньги — это не для нас», «Не в деньгах счастье»).
Поскольку цель семейной терапии — появление безопасного пространства для участников семьи, в котором они могут быть вместе, оставаясь собой, то вовлечение в работу всех членов семьи определенно пойдет на пользу.
Так как же выбрать?
| Индивидуальная терапия | Групповая терапия | Семейная терапия | |
| Преимущества | Все внимание клиенту, глубокая проработка личных эмоций и переживаний, ощущение безопасного «кокона», в котором комфортно и нестрашно открываться. | Ценный опыт принятия от людей со схожей проблемой, ощущение «Я такой не один, со мной все в порядке». Отзеркаливание эмоций, более высокая убедительность — от слов группы вам захочется отмахнуться с меньшей вероятностью, чем от слов одного только психолога. | Погружение во внутренние процессы семьи, как единого организма. Более глубокое понимание того, как думает и чувствует каждый член союза, какие свои особенности он приносит в семью, как это отражается на всех ее членах. Совместное движение к общей цели более эффективно, чем самостоятельный путь к той же цели, который проделывает каждый участник. |
| Ограничения | Контакт с внешним миром и реальными людьми никогда не будет таким, как пространство терапии. Тренировка безопасна и комфортна, но отрабатывать новые навыки приходится «в поле» — может быть сложно и страшно. | Бывает трудно открыться, может родиться чувство «одиночества в толпе», нет гарантии конфиденциальности. | Каждый член семьи должен прийти к семейному психологу по собственной воле — терапия не работает через принуждение. Также она не будет работать в том случае, если один из клиентов намерен использовать ее в качестве рычага давления и насильно менять партнера. Кроме того, один из членов семьи может начать «перетягивать одеяло на себя» — разбираться с личными проблемами, как сделал бы на индивидуальной терапии. |
«Правильный» формат терапии — тот, который работает именно для вас. Который помогает приблизиться к вашей цели, соотносится с вашим запросом и показывает высокую эффективность. В разное время и под разные потребности хороши все форматы — и один на один с психологом, и в группе людей со схожей проблемой, и всей семьей на консультации у семейного терапевта. Иногда наибольшую эффективность показывает комбо из всех форматов — например, вы можете проработать сильную социальную тревожность с психологом индивидуально, а потом отправиться с этим же запросом в группу, чтобы отработать навыки внутри импровизированной модели социума.
Консультация психолога онлайн — помощь уже рядом
Часто мы склонны преуменьшать свои трудности или надеемся, что сложный период просто закончится и станет легче. Но если время проходит, а ничего не меняется, это повод обратиться за помощью. В Alter вы можете бесплатно, анонимно и без регистрации подобрать психотерапевта, который окажет вам профессиональную поддержку. Записаться на сеанс можно круглосуточно, а если услуги специалиста нужны срочно — в чате поддержки вам найдут психолога и помогут записаться на сеанс.
